La vie n’a pas de prix… le vaccin non plus

En septembre prochain, le gouvernement québécois permettra aux parents qui le désirent de faire vacciner gratuitement leurs filles de neuf ans contre le virus du papillome humain (VPH). Le Gardasil^® immunise contre quatre des souches du virus, dont deux sont responsables de 70 % des cas de cancer du col de l’utérus. Le vaccin de Merck Frosst est le plus cher jamais mis en marché. Selon les pays, il coûte de 400 $ à 600 $ pour les trois doses.

La rapidité avec laquelle le vaccin est approuvé pour faire partie des protocoles d’immunisation offerts à tous est remarquable. Depuis que la Food and Drug Administration américaine a donné son aval, en juin 2006, le Gardasil^® a été approuvé dans au moins 55 pays.

Cette innovation de l’industrie pharmaceutique soulève cependant des enjeux qui dépassent de loin ceux de la vaccination. Elle est un exemple exceptionnel des dilemmes de plus en plus nombreux dans lesquels va nous plonger l’industrie de la santé et de la situation intenable engendrée par une industrie aux privilèges monopolistiques dans le contexte particulier des besoins en santé.

L’impératif moral

Comment est-il possible, dans un contexte budgétaire extrêmement serré, d’accepter d’allonger quelques centaines de millions de dollars sans discussion? Au Québec, en 2008, la facture du Gardasil^® sera de 50 millions $ dont 40 millions $ pour les vaccins. On parle, à terme, d’une opération qui coûtera au bas mot de 400 à 500 millions $. Pour le Canada, la facture sera de 2 milliards$. Il n’y a pas eu la plus petite amorce de discussion politique sur cette facture. Contester le Gardasil^® serait sans doute un suicide politique.

C’est que ce vaccin impose deux impératifs moraux sur lesquels la société fait consensus. Le premier est que la vie doit être protégée si on peut le faire. Au Canada, la promesse de ce vaccin est de ramener de 1 350 à 400 par année le nombre de femmes développant le cancer du col de l’utérus et de réduire les décès d'environ 400 par année à une centaine. Au Québec, le nombre de décès annuels passerait de 75 à une vingtaine. Le vaccin diminuerait aussi de manière marquée le nombre de personnes développant des condylomes. L’effet sur les cancers ne sera pas vraiment sentir avant 20 ans, mais l’espoir semble justifié.

Le deuxième impératif moral est celui de la responsabilité parentale. Un parent est responsable du bien-être de ses enfants tant qu'ils sont dépendants. Il semble évident que le bien-être de l’enfant sera mieux assuré par le vaccin. Je ne trouve pas d’argument à opposer à ce raisonnement (à moins de contester l’efficacité du vaccin et sa sécurité, mais il est très efficace et semble très sécuritaire). Au plan de la responsabilité parentale, nous sommes devant une obligation morale. C’est la raison éthique, au-delà des raisons de santé, pour laquelle tous les pays ayant des systèmes de santé publics assument les coûts de la vaccination. On ne peut refuser, pour des êtres dont nous sommes responsables, ce qui semble un avantage certain.

La loi du marché… sans contraintes
La loi du marché joue habituellement dans un contexte de concurrence (plusieurs produits sont disponibles pour le même besoin) et dans un contexte où existent plusieurs alternatives (vous pouvez boire de l’eau ou du vin).

Dans le cas qui nous occupe, nous avons affaire à un monopole (il n’y a actuellement qu’un seul produit approuvé pour ce besoin particulier), dans un contexte où il n’y a pas d’alternative réelle (la vie n’est pas vraiment un choix facultatif).

Généralement, les monopoles sont sévèrement encadrés par l’État, ou ils ne sont pas tolérés. Par exemple, au Canada, le monopole exercé par la compagnie Bell sur les communications téléphoniques a été encadré de manière rigide pendant plusieurs décennies. On garantissait à la compagnie des marges bénéficiaires généreuses mais limitées. En ce qui concerne l’industrie pharmaceutique au Canada, le contrôle se borne à s’assurer que le prix des médicaments ne dépasse pas celui offert sur d’autres marchés nationaux. Mais cela ne change rien au monopole et aux privilèges financiers qui en découlent.

Tout le monde sait que le vaccin ne coûte pas 400 $. En fait, certains estiment que la compagnie Merck Frosst ferait encore un joli profit en vendant son vaccin 40 $. Quant aux coûts de production réels, ils sont sans doute inférieurs à 10 $ comme ceux d'autres vaccins. Mais voilà, on demande 400 $ parce qu'on sait que le marché des pays développés est capable de payer ce prix. N’est-il pas ironique de constater que l’industrie pharmaceutique est, avec elle celle des produits de luxe, une des rares industries où les prix de vente sont sans rapport avec les coûts de production ? Le besoin impérieux engendre le même effet que la futilité absolue.

On peut argumenter sur ce qui constitue un « juste » retour sur l’investissement mais on ne parviendra certainement pas à un consensus. Sur un plan purement financier, le retour « juste » est le retour maximal. Mais si le retour maximal n’est limité par aucun facteur concurrentiel ou politique, la loi du marché permet d’atteindre des rendements stratosphériques, impensables dans tout autre secteur industriel.

Conséquences néfastes
La situation actuelle engendre plusieurs conséquences néfastes.

La première, évidemment, peut être qualifiée d’abus de position concurrentielle.

La seconde est de rendre les médicaments inaccessibles aux gens qui en auraient le plus besoin. Au Canada, le cancer du col de l’utérus arrive au 13^e rang des causes de cancer chez les femmes. Il représente à peine plus de 1% des décès par cancer chez les femmes. Dans les pays en développement, particulièrement en Afrique, cette forme de cancer est la plus mortelle chez les femmes. Elle tue 60 fois plus qu’au Canada. C’est dans ces pays que se concentrent la grande majorité des 250,000 décès annuels dus au cancer du col de l’utérus.

La seule manière de répondre aux besoins est d’adapter les prix à la capacité des marchés nationaux. En ce qui concerne le Gardasil^®, il me semble que les conditions sont en place pour une campagne semblable à celle qui fut menée pour rendre accessibles les traitements de trithérapie contre le SIDA.

La troisième conséquence est l’augmentation des inégalités sociales. Il est maintenant établi que les pays ayant les plus forts indices d’inégalité sociale (indice GINI) ont aussi les plus forts indices de violence et de criminalité. Ce sont des pays où l’espérance de vie est plus faible que des pays de richesse globale comparable et l’état de santé général moins bon. Même si on ne peut établir de corrélation linéaire entre l’indice d’inégalité sociale et l’espérance de vie (il y a vraiment un trop grand nombre d’autres facteurs qui sont en jeu), il est accepté qu’une plus grande égalité entre les habitants d’un pays est un facteur de cohésion et de vitalité sociales.

L’économiste Amartya Sen, prix Nobel d’économie en 1998, a bien montré qu’on peut mesurer le développement d’une société en termes de libertés réellement exercées par ses membres. C’est la thèsr de Development as Freedom. On ne parle pas ici uniquement des libertés fondamentales mais des libertés pratiques : parler au téléphone, voyager autrement qu’à pied, manger ceci ou cela plutôt que toujours le même plat de subsistance, etc. Et se prémunir contre la maladie.

Que se passe-t-il lorsque l’industrie de la santé crée de nouvelles libertés – par exemple, celle de mieux se protéger contre le cancer du col de l’utérus – et qu’une partie de la population n’a pas accès à cette liberté nouvelle ? L’écart de libertés réelles augmente. Ceci signifie qu’un progrès non accessible à tous est un facteur de fracture et de tension sociales.

À un niveau encore plus macroéconomique, on peut se demander si les taux de profit exceptionnels de l’industrie pharmaceutique favorisent une meilleure répartition de la richesse ou au contraire la concentrent davantage ? Je n’ai aucun document pour appuyer mon opinion mais je penche pour la seconde hypothèse. Les seuls groupes capables de risquer de larges sommes sont ceux qui disposent de larges surplus. Si ce sont ceux qui accumulent les plus grands profits, l’écart relatif de richesse entre les riches et les moins fortunés va continuer de s’élargir. La cohésion sociale va continuer de s’affaiblir et les tensions vont augmenter. Ce n’est pas une évolution souhaitable pour la vitalité, la stabilité et le bonheur des sociétés.

Il existe bien d’autres aspects à la logique marchande appliquée sans contrainte au domaine de la santé : aspects sociaux, scientifiques, techniques, financiers, médicaux, éthiques. Il est impossible d’en faire le tour ici. Mais on peut être certain que cette logique a un coût énorme pour la société et qu’elle engendre au moins autant de problèmes qu’elle en résout. Il n’est pas nécessaire qu’il en soit ainsi.